Zespół Kimmelstiela-Wilsona

Nefropatia cukrzycowa, czyli zespół Kimmelstiela-Wilsona, stanowi w społeczeństwach krajów zachodnich najważniejszą przyczynę prowadzącą do wystąpienia końcowej niewydolności nerek. Nefropatia jest powikłaniem obserwowanym w 9 – 40 proc. przypadków cukrzycy insulinozależnej (cukrzycy typu 1) i w przybliżeniu w 3 – 50 proc. cukrzycy insulinoniezależnej (cukrzycy typu 2). W Polsce jawny białkomocz stwierdzono u 2 proc. osób ze świeżo rozpoznaną cukrzycą typu 2, a nefropatia cukrzycowa jest najczęstszą przyczyną rozpoczynania przewlekłej dializoterapii. 

Nefropatia cukrzycowa to czynnościowe i strukturalne uszkodzenie nerek, rozwijające się w wyniku przewlekłej hiperglikemii (czyli podwyższonego stężenia glikozy we krwi). 

Objawy nefropatii cukrzycowej

Kliniczne i morfologiczne objawy nefropatii cukrzycowej, występujące w cukrzycy insulinozależnej i insulinoniezależnej, są podobne. Najwcześniejszymi nieprawidłowościami w zakresie funkcjonowania nerek są nadciśnienie w kłębuszkach nerkowych oraz hiperfiltracja kłębuszkowa, które są obserwowane już w ciągu dni lub tygodni od momentu postawienia diagnozy. Do rozwoju mikroalbuminurii (tj. wydalania albumin w przedziale 30–300 mg/dobę) dochodzi po niespełna 5 latach występowania nadciśnienia kłębuszkowego i hiperfiltracji. Mikroalbuminuria stanowi pierwszy symptom uszkodzenia kłębuszkowej bariery filtracyjnej i jej pojawienie się zapowiada możliwość rozwoju jawnej nefropatii. Białkomocz rozwija się w typowych przypadkach w ciągu 5–10 lat od wystąpienia mikroalbuminurii (po około 10–15 latach od pojawienia się cukrzycy) i zazwyczaj towarzyszą mu nadciśnienie tętnicze oraz postępująca utrata funkcji nerek.

Diagnoza nefropatii cukrzycowej

Nefropatia cukrzycowa jest zwykle rozpoznawana na podstawie obserwowanych objawów klinicznych, bez konieczności wykonywania biopsji nerki. 

Czynniki przyspieszające postęp nefropatii cukrzycowej to:

• hiperglikemia,

• nadciśnienie tętnicze,
  

• palenie tytoniu,

• czynniki neurotoksyczne,

• zastój w drogach moczowych,

• zakażenia układu moczowego,

• hipowolemia,

• hiperkalcemia,

• wzmożony katabolizm,

• dieta bogatosodowa i bogatobiałkowa,

• białkomocz,

• aktywacja układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA),

• starszy wiek,

• płeć męska,

• czynniki genetyczne. 

Rozpoznanie nefropatii cukrzycowej

Nefropatię cukrzycową rozpoznaje się u chorego na cukrzycę typu 1 lub 2 po wykluczeniu innych (niecukrzycowych) chorób nerek i po stwierdzeniu w moczy specjalnego białek (albumin) w ilości ponad 30 mg/dobę. Do najwcześniejszych nieprawidłowości morfologicznych obserwowanych w przebiegu nefropatii cukrzycowej należy pogrubienie błony podstawnej kłębuszków nerkowych oraz zwiększenie ilości tkanki łącznej zlokalizowanej pomiędzy naczyniami w nerce. W typowo przebiegających przypadkach kłębuszki nerkowe oraz nerki są prawidłowej wielkości lub powiększone, co pozwala na odróżnienie nefropatii cukrzycowej od większości innych postaci przewlekłej niewydolności nerek. 

Podział nefropatii cukrzycowej

• Okres I (przerost nerki): występuje w momencie rozpoznania cukrzycy; charakteryzuje się powiększeniem rozmiarów nerek, zwiększonym przepływem krwi przez nerki i filtracją kłębuszkową.

• Okres II (zmiany histologiczne bez objawów klinicznych): występuje w okresie 2–5 lat trwania cukrzycy; charakteryzuje się pogrubieniem błony podstwanej naczyń włosowatych, rozrostem mezangium.

• Okres III (nefropatia utajona): występuje w okresie 5–15 lat trwania cukrzycy; charakteryzuje się mikroalbuminurią i nadciśnieniem.

• Okres IV (klinicznie jawna nefropatia): występuje w okresie 10–25 lat trwania cukrzycy; charakteryzuje się stałym białkomoczem, zmniejszeniem przepływu krwi przez nerki i filtracji kłębuszkowej oraz nadciśnieniem w około 60 proc.

• Okres V (niewydolność nerek): występuje w okresie 15–30 lat trwania cukrzycy; charakteryzuje się wzrostem kreatyninemii i nadciśnieniem w około 90 proc.. 

Monitorowanie czynności nerek

Badanie przesiewowe w kierunku mikroalbuminurii należy wykonywać u chorych na cukrzycę typu 1 najpóźniej po 5 latach trwania choroby, a w cukrzycy typu 2 – w chwili rozpoznania. Kontrolne badania w kierunku mikroalbuminurii, wraz z oznaczeniem kreatyninemii, należy wykonywać co rok od pierwszego badania. 

Leczenie nefropatii cukrzycowej

Terapia ukierunkowana jest na spowolnienie rozwoju nefropatii poprzez utrzymywanie w granicach wartości prawidłowych poziomu cukru we krwi (leczenie dietetyczne, doustne leki hipoglikemizujące, insulina), układowego ciśnienia tętniczego (< 130/80 mmHg, a u chorych z białkomoczem > 1 g/dobę - < 125/75 mmHg) oraz ciśnienia w naczyniach kłębuszków nerkowych (eliminacja nadmiaru białka i sodu w diecie).

Inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę (ACEI) są lekami z wyboru w terapii nefropatii cukrzycowej, ze względu na ich wpływ na kontrolę zarówno układowego nadciśnienia tętniczego, jak i nadciśnienia wewnątrzkłębuszkowego, poprzez hamowanie działania angiotensyny II na układowy system naczyniowy i odprowadzające tętniczki nerkowe. ACEI opóźniają rozwój niewydolności nerek, dlatego pacjenci chorzy na cukrzycę powinni otrzymywać te leki od momentu pojawienia się u nich mikroalbuminurii, nawet przy braku układowego nadciśnienia tętniczego.

Nefropatia cukrzycowa stanowi najczęstszą przyczynę terminalnej niewydolności nerek wymagającej leczenia nerkozastępczego (dializ). 

Ciąża a nefropatia cukrzycowa

Ciążę u chorej z nefropatią cukrzycową należy traktować jako ciążę dużego ryzyka. Może ona ujawnić, a prawdopodobnie również przyspieszyć postęp nefropatii cukrzycowej. Warunkiem powodzenia ciąży jest ścisła kontrola glikemii i ciśnienia tętniczego. Ciąża jest przeciwwskazaniem do stosowania inhibitorów ACE i ARB. W większości przypadków, a zwłaszcza w razie współwystępowania retinopatii proliferacyjnej, ciąża powinna być rozwiązana cesarskim cięciem.